viernes, 11 de abril de 2014

La conducta reproductora

¿QUÉ SE ENTIENDE POR CONDUCTA?

El estudio de la conducta presupone una adecuada descripción, descripción que, tal como exigen los conductistas, debe ser objetiva: implica un análisis exhaustivo que permita conocer sus elementos constituyentes y el orden en que aparecen: cualquier conducta implica actividad, bien de tipo muscular, bien de tipo glandular, que ha de poderse cuantificar. Pero, no basta con describir los cambios fisiológicos tal como aparecen, sino también el contexto en el que ocurren y, sobre todo, la función biológica que cumplen.

ENTONCES ¿QUÉ ES LA CONDUCTA REPRODUCTIVA?

La conducta reproductora se incluye dentro de la parte de la regulación de los organismos internos ya que los machos y las hembras responden de forma diferente en función de la situación de su sistema endocrino. En la mayoría de las especies, la diferencia entre machos y hembras depende de la posesión de un cromosoma, el cromosoma Y. Los cromosomas sexuales son determinados en el momento de la fertilización, y a eso lo llamamos sexo cromosómico. En mamíferos, la diferenciación en el sexo cromosómico conduce a la diferenciación de las gónadas primitivas en ovarios o testículos, a lo cual llamaremos sexo gonádico. Además, la posesión de ovarios o testículos da lugar a la producción de gametos sexuales, que en el caso de los ovarios serán óvulos y en el de los testículos serán espermatozoides.
Pero esta no es la única diferencia entre machos y hembras. Antiguamente, esa diferenciación se hacía sólo por la apariencia física debida a las características sexuales secundarias, el conocido como sexo funcional.

Aparte de estas dos, hay otra tipo de diferenciación. En muchas especies, incluida la nuestra, el desarrollo del cerebro está afectado por las hormonas, fundamentalmente la testosterona (un andrógeno) en las primeras etapas de la vida.

La influencia de la testosterona da lugar al que denominamos sexo cerebral.
Los machos y las hembras procesan la información de forma diferente, ya que hay estructuras cerebrales modificadas por la testosterona. Por ejemplo, los hombres son mejores en la coordinación viso-manual, mientras que las mujeres, al tener el área deWernicke más desarrollada, tienen mayor capacidad para el lenguaje.

Las dos modalidades básicas de reproducción se agrupan en dos tipos, que reciben los nombres de asexual o vegetativa y de sexual o generativa, que se explican en el siguiente apartado.

TIPOS DE CONDUCTAS REPRODUCTIVAS

Reproducción asexual

La reproducción asexual está relacionada con el mecanismo de división mitótica.
Se caracteriza por la presencia de un único progenitor, el que en parte o en su totalidad se divide y origina uno o más individuos con idéntica información genética.

En este tipo de reproducción no intervienen células sexuales o gametos, y casi no existen diferencias entre los progenitores y sus descendientes, las ocasionales diferencias son causadas por mutaciones. Los individuos que son creados a partir de este tipo de reproducción son del género femenino.

En la reproducción asexual un solo organismo es capaz de originar otros individuos nuevos, que son copias exactas del progenitor desde el punto de vista genético. Un claro ejemplo de reproducción asexual es la división de las bacterias en dos células hijas, que son genéticamente idénticas. En general, es la formación de un nuevo individuo a partir de células maternas, sin que exista meiosis, formación de gametos o fecundación. No hay, por lo tanto, intercambio de material genético (ADN). El ser vivo progenitado respeta las características y cualidades de sus progenitores.

A consecuencia de esto la desventaja más clara de la reproducción sexual es que si se produjera un cambio en el ambiente la poca diversidad genética del individuo en cuestión podría facilitar la desaparición del mismo, puesto que en su organismo no existe la capacidad de adaptarse al ambiente.

Reproducción sexual

En la reproducción sexual la información genética de los descendientes está conformada por el aporte genético de ambos progenitores mediante la fusión de las células sexuales o gametos; es decir, la reproducción sexual es fuente de variabilidad genética.

La reproducción sexual requiere la intervención de un cromosoma, genera tanto gametos masculinos como femeninos o dos individuos, siendo de sexos diferentes, o también hermafroditas. Los descendientes producidos como resultado de este proceso biológico, serán fruto de la combinación del ADN de ambos progenitores y, por tanto, serán genéticamente distintos a ellos. Esta forma de reproducción es la más frecuente en los organismos complejos. En este tipo de reproducción participan dos células haploides originadas por meiosis, los gametos, que se unirán durante la fecundación.

FASES DE LA CONDUCTA REPRODUCTIVA

Consta de cuatro fases:

1. Atracción Sexual (primera fase del encuentro entre un macho y una hembra).

2. Conducta Apetitiva (conductas que establecen, mantienen o favorecen la interacción sexual).

3. Copulación (también denominado coito).

4. Conducta Postcopulatoria (última fase de la conducta reproductora, tras la copulación, la cual varía de una especia a otra).

1. Atracción sexual

Primera fase del encuentro entre un macho y una hembra. En muchas especies, la atracción sexual está muy sincronizada con la disposición fisiológica para reproducirse.

En una gran variedad de especies, la atracción y la respuesta sexual están muy determinadas por asociaciones aprendidas, variando de un individuo a otro sobre la base de la experiencia.

Desde un punto de vista experimental, el atractivo de un individuo se evalúa mediante la observación de las respuestas de compañeros potenciales: lo rápido que se acercan, lo mucho que se esfuerzan para ganar sus favores, etc.

Dado que la secreción de estrógenos está ligada a la liberación de óvulos, estos mecanismos tienden a sincronizar el atractivo sexual de la hembra con la fertilidad máxima. Aunque es normal también que la hembra considere poco atractivo a un macho determinado, negándose a aparearse con él.

Si los animales se atraen mutuamente, pueden avanzar hacia la fase siguiente.

2. Conducta Apetitiva

En los mamíferos, las hembras que exhiben estas conductas están proceptivas: pueden acercarse a los machos, permanecer cerca de ellos, o aproximarse y retirarse de manera alterna. En general, las conductas apetitivas de los machos consisten en estar cerca de las hembras.

Si ambos animales muestran conductas apetitivas puede que pasen a la tercera fase.

3. Copulación

En muchos vertebrados, la copulación conlleva penetraciones en las que el macho introduce el pene en la vagina de la hembra, tras lo cual se produce una cantidad variable de estimulación copulatoria. Cuando la estimulación alcanza un nivel umbral, el macho eyacula en la hembra semen portador de espermatozoides; la duración y la cantidad de estimulación requerida pueden variar mucho de una especie a otra y entre individuos.

Tras un encuentro copulatorio, los animales no vuelven a aparearse hasta pasado un tiempo, lo que se conoce como fase refractaria, la cual varía de minutos a meses dependiendo de la especie y las circunstancias.

Muchos animales presentan una fase refractaria más corta si se les presenta una nueva pareja, fenómeno denominado Efecto Coolidge.

Al parecer, es la hembra la que decide si se da la copulación o no. Cuando está dispuesta a copular se dice que es sexualmente receptiva, que está en celo o en estro.

La mayoría de las especies son estacionales, siendo las hembras receptivas sólo durante la época de reproducción.

4. Conducta postcopulatoria

En algunos mamíferos, el pene del macho se hincha tanto después de eyacular que no puede sacarlo de la hembra durante un rato, y entonces se dice que los animales se hallan en un cierre copulatorio.

Trastornos sexuales

Trastornos sexuales

La mayoría de los trastornos sexuales son de origen psicológico. A continuación mostramos una lista con algunos de los más relevantes.

Anafrodisia

La anafrodisia, anorexia sexual o deseo sexual inhibido se refiere al bajo nivel de interés sexual, en el cual una persona no comenzará ni responderá al deseo de actividad sexual en la pareja.
La situación provoca insatisfacción y depresión, constantemente se formulan diversas excusas para evitar la relación sexual. Algunas de las posibles causas que la originan, tanto físicas como psicológicas, son: poseer un concepto propio de poco o nulo atractivo físico; negación al éxito, al placer y al amor; miedo al rechazo por parte del (de la) compañero (a), dificultades para manifestar sus deseos sexuales, conflictos, etc.
Es una inhibición persistente o difusa del deseo sexual o la libido existiendo un bloqueo en la apetencia sexual, con lo que la frecuencia de relaciones disminuye considerablemente, siendo a veces casi nula.
Una combinación frecuente en el seno de la pareja consiste en la presencia de deseo sexual inhibido en la mujer acompañada de eyaculación precoz en la pareja masculina. Ambos procesos se retroalimentan entre sí de tal forma que la falta de deseo aumenta la latencia entre las relaciones sexuales, lo que es capaz de aumentar la ansiedad del varón y empeorar su tendencia a eyacular de forma prematura, y al mismo tiempo el escaso control del varón dificulta la satisfacción de la fémina, por lo que puede condicionarla aún más a perder el deseo. De esta manera puede originarse un círculo vicioso del que es difícil salir sin la ayuda de una terapia sexual apropiada.

Disfunción eréctil

La disfunción eréctil o impotencia erigendi (con frecuencia aún llamada en español incorrectamente impotencia, que técnicamente ya no es el término aceptado por los especialistas en sexología) es la incapacidad repetida de lograr o mantener una erección lo suficientemente firme como para tener una relación sexual satisfactoria.
En los hombres mayores, la DE generalmente tiene una causa física, como una enfermedad, una lesión o efectos secundarios de medicamentos. Cualquier trastorno que cause una lesión en los nervios o que deteriore el flujo de sangre al pene puede causar DE. La incidencia aumenta con la edad: alrededor del 5 por ciento de los hombres de 40 años de edad y entre el 15 y el 25 por ciento de los hombres de 65 años de edad experimentan DE. Pero la disfunción eréctil no es necesariamente una parte inevitable del proceso de envejecimiento.
La causa más común de DE es el daño a los nervios, a las arterias, a los músculos lisos y a los tejidos fibrosos, a menudo como resultado de una enfermedad. Enfermedades tales como la diabetes, afecciones del riñón, alcoholismo crónico,etc.
Los expertos piensan que factores psicológicos, tales como el estrés, la ansiedad, la culpa, la depresión, una baja autoestima y el miedo a no desempeñarse en el coito como se espera son también causa de DE. Los hombres con una causa física de DE a menudo experimentan el mismo tipo de reacciones psicológicas (estrés, ansiedad, culpa, depresión).
Otras causas posibles son el tabaquismo, que afecta el flujo sanguíneo en las venas y en las arterias, y anormalidades en las hormonas, como por ejemplo una cantidad insuficiente de testosterona.

Parafilias

Esencialmente consisten en que el individuo tiene unas necesidades y fantasías sexuales intensas y recurrentes que generalmente suponen:

Objetos no humanos
Sufrimiento o humillación propia o del compañero
Niños o personas que no consienten

Hay que tener muy en cuenta que las imágenes o fantasías parafílicas pueden ser estímulo de excitación sexual para una persona sin ello llegar a ser una parafilia. Por ejemplo, la ropa interior femenina suele ser excitante para muchos hombres. Será parafilia sólo cuando el individuo actúe sobre ellas o cuando le afecten en exceso.

Exhibicionismo
La sintomatología esencial de este trastorno consiste en intensas necesidades sexuales recurrentes y en fantasías sexuales excitantes de por lo menos seis meses de duración, ligadas a la exposición de los propios genitales a una persona extraña. En ocasiones el individuo se masturba al exponerse o al tener estas fantasías.
Fetichismo
La sintomatología esencial de este trastorno consiste en intensas necesidades sexuales recurrentes y en fantasías sexuales excitantes de por lo menos seis meses de duración, que implican el uso de objetos inanimados (fetiches). Ropa interior, zapatos, botas, son fetiches comunes. El individuo se masturba mientras sostiene, acaricia, etc., el fetiche o le pide al compañero que se lo ponga. El objeto ha de ser marcadamente preferido para lograr la excitación sexual. La persona ha actuado de acuerdo con estas necesidades o se encuentra marcadamente perturbada ellas.
Frotteurismo
La sintomatología esencial de este trastorno consiste en intensas necesidades sexuales recurrentes y en fantasías sexuales excitantes de por lo menos seis meses de duración, que implican el contacto y el roce con una persona que no consiente. Teniendo presente que lo excitante es el contacto pero no necesariamente la naturaleza coercitiva del acto. La persona ha actuado de acuerdo con estas necesidades o se encuentra marcadamente perturbada ellas.
Pedofilia
La sintomatología esencial de este trastorno consiste en intensas necesidades sexuales recurrentes y en fantasías sexuales excitantes de por lo menos seis meses de duración, que implican actividad sexual con niños prepúberes. Los niños suelen ser menores de 12-13 años y el individuo ha de tener por lo menos cinco años más que el niño para que sea considerado el trastorno. La persona ha actuado de acuerdo con estas necesidades o se encuentra marcadamente perturbada ellas.
Masoquismo sexual
La sintomatología esencial de este trastorno consiste en intensas necesidades sexuales recurrentes y en fantasías sexuales excitantes de por lo menos seis meses de duración, que implica el acto (real o simulado) de ser humillado, golpeado, atado o cualquier tipo de sufrimiento. La persona ha actuado de acuerdo con estas necesidades o se encuentra marcadamente perturbada ellas.
Sadismo sexual
La sintomatología esencial de este trastorno consiste en intensas necesidades sexuales recurrentes y en fantasías sexuales excitantes de por lo menos seis meses de duración, que implican actos (reales, no simulados) en los que el sufrimiento físico o psicológico de la víctima es sexualmente excitante. La persona ha actuado de acuerdo con estas necesidades o se encuentra marcadamente perturbada ellas.
Fetichismo transvestista
La sintomatología esencial de este trastorno consiste en intensas necesidades sexuales recurrentes y en fantasías sexuales excitantes de por lo menos seis meses de duración, que implican vestirse con ropas del sexo contrario. La persona ha actuado de acuerdo con estas necesidades o se encuentra marcadamente perturbada ellas. Generalmente guarda una importante colección de ropa para transvestirse cuando está sólo, luego se masturba imaginando que otros hombres se sienten atraídos por él como si fuera una mujer.
Voyeurismo
La sintomatología esencial de este trastorno consiste en intensas necesidades sexuales recurrentes y en fantasías sexuales excitantes de por lo menos seis meses de duración, que implica el hecho de observar ocultamente a otras personas cuando están desnudas o en actividad sexual. La persona ha actuado de acuerdo con estas necesidades o se encuentra marcadamente perturbada ellas.

Disfunciones sexuales

Se consideran disfunciones sexuales a la existencia de inhibición de los deseos sexuales o de los cambios psicofisiológicos que caracterizan al ciclo completo de la respuesta sexual. El ciclo completo de la respuesta sexual se divide en cuatro fases:

Deseo: Incluye fantasías y ganas de tener actividad sexual.
Excitación: consiste en la sensación subjetiva de placer que va acompañada de cambios fisiológicos. (Erección, lubrificación vaginal, etc.)
Orgasmo: Es el punto culminante del placer sexual con la eliminación de la tensión y la concentración rítmica de los músculos del perineo y de los órganos reproductivos pélvicos. En el hombre existe la sensación de inminencia eyaculatoria, seguida de la emisión del semen. En la mujer existen contracciones de la pared del tercio externo de la vagina. En ambos sexos existe a menudo tensiones o contracciones musculares generalizadas.

-Hablamos de disfunciones sexuales cuando una o más de estas fases sufre alteraciones, pudiendo hablar por tanto de:
Trastornos del deseo sexual

Disminución o ausencia de fantasías y deseos de actividad sexual en forma persistente. El juicio de deficiencia o ausencia debe ser efectuado por el clínico, teniendo en cuenta factores que afectan la actividad sexual como la edad, el sexo y el contexto de la vida del individuo.
Hay dos tipos de disfunciones en el deseo sexual: el deseo sexual inhibido y el trastorno por aversión sexual

a. Deseo sexual inhibido:

Se refiere al bajo nivel de apetencia e interés sexual, que se manifiesta en la dificultad para iniciar o responder a la iniciativa de la actividad sexual en la pareja. Dicha condición puede ser primaria, en la cual la persona nunca ha sentido mucho interés o deseo sexual, o secundaria, en la cual la persona solía tener deseo sexual pero ya no lo tiene. Éste trastorno puede ser situacional con relación a la pareja: él o ella tiene interés hacia otras personas pero no hacia la pareja. También puede ser general: él o ella carece de interés sexual hacia cualquier persona.
Causas más comunes:
- Falta de intimidad emocional en la pareja, por problemas de comunicación, falta de afecto (no esta asociada a la continuidad en la relación sexual), pugnas y conflictos fuertes, falta de tiempo para que la pareja pueda estar a solas.
- Experiencias sexuales traumáticas (violación, incesto o abuso sexual),
- Educación sexual restringida o actitudes negativas hacia el sexo.
- Enfermedades físicas y algunos medicamentos que produzcan fatiga, dolor o sensación de malestar general.
- Condiciones psicológicas como depresión y estrés excesivo.
- Insomnio o periodos inadecuados de sueño que ocasionen fatiga.
Esta disfunción también puede estar asociada con otras disfunciones sexuales y algunas veces puede ser causada por éstas. Por ejemplo la mujer que no puede tener orgasmo o presenta dolor en el acto sexual o el hombre que tiene problemas de erección o eyaculación retardada, puede perder interés en el sexo por miedo al fracaso o una actividad sexual no placentera.

b. Trastorno de aversión sexual:

Se refiere a la evitación de cualquier actividad sexual con la pareja. Este trastorno provoca ansiedad, miedo o disgusto en relación con las situaciones sexuales. Se da ocasionalmente en hombres y con mucha frecuencia en mujeres.
El trastorno de aversión sexual puede ser primario cuando se padece de toda la vida o secundario cuando es adquirido después de un periodo de funcionamiento normal. Además puede ser situacional cuando se produce con una pareja especifica y general cuando se produce con cualquier persona.
La aversión sexual, en la mayoría de las situaciones, es consecuencia de un trauma emocional, que puede tener diversos orígenes: abuso físico o sexual durante la infancia o adolescencia, estrupto u otros traumas.

Trastornos de la excitación sexual

Estos trastornos aparecen cuando no hay suficiente excitación sexual y puede ocurrir en el hombre como en la mujer. Una persona sufre estos trastornos aún cuando hay una estimulación sexual adecuada y esta impide el placer sexual e incluso provoca molestias y dolor.
Cuando existen estas dificultades hay una interrupción en el proceso físico de la excitación; se interrumpe el flujo de sangre que va hacia los genitales y también se inhibe la tensión muscular (como la erección en el hombre y la lubricación en la mujer).

a.- Trastornos de la excitación sexual en la mujer

También llamado frigidez. Es la ausencia de lubricación vaginal, pues no se llega a la excitación en condiciones normales, hay una excitación mínima.
- El Vaginismo: Son contracciones involuntarias en las paredes de la vagina que la estrechan demasiado, impidiendo la penetración del pene no pudiendo producirse el coito.
- La Dispareunia: En esta disfunción sexual, la mujer siente dolor durante el coito.
Todas estas perturbaciones están asociadas con experiencias físicas de la excitación. La mayoría de las mujeres sufren de estos trastornos en alguna etapa de su vida, pero si estas persisten aún en condiciones favorables, se habla de una disfunción sexual, la que puede desaparecer normalmente con ayuda profesional.

b.- Trastornos de la excitación en el hombre

Es un estado en el que no se produce la excitación del varón en circunstancias normales y se reflejan directamente en la respuesta sexual.
-Disfunción eréctil: También llamada impotencia. Es cuando a pesar de estar muy estimulado sexualmente, no se produce una erección suficiente para la penetración sexual.
Este problema puede producirse en algún momento de la vida pero solo es considerado una disfunción sexual en los casos en que a pesar de un ambiente perfecto, siga la ausencia de placer sexual.
Todos estos trastornos en la sexualidad, sea femenino o masculino comienzan por lo siguiente: la ansiedad, el miedo, la incapacidad para la atención o concentración, la fatiga, problemas en las relaciones, la depresión y el abuso de ciertas sustancias. Por esto las terapias sexuales se tratan en los consultorios.
Hoy en día existen diversas técnicas para cada una de las disfunciones sexuales, por ejemplo, es posible enseñar a una pareja a prestar la mayor atención posible a sus sensaciones mientras tiene lugar el contacto sexual, con el fin de hacerlo una experiencia mas placentera.

Trastornos del orgasmo

Es un trastorno en el ciclo de la respuesta sexual, pues aunque haya una excitación y deseos suficientes para el coito, no se llega hasta el fin de éste (orgasmo).

a.- Orgasmo femenino inhibido

Es la ausencia persistente o la dilatación prolongada del orgasmo, a pesar de una estimulación y excitación suficientes.
- Causas del orgasmo inhibido: ansiedad por alcanzar el orgasmo, dificultades en la relación de pareja, miedo a ser abandonada y depresión, que pueden haber sido causadas por algún hecho traumático anterior, aunque con frecuencia es consecuencia de la falta de una adecuada estimulación del clítoris. Este caso puede ser curado por medio de alguna terapia.

b.- Eyaculación precoz

En el caso del hombre la eyaculación se produce incluso con un mínimo de estímulo sexual e incluso antes de dar lugar a la penetración; esto es la
- Causas de la eyaculación precoz: falta de experiencia, ansiedad para tener un buen desempeño en el acto sexual, miedos diversos y malas experiencias de aprendizaje en el pasado.
TRATAMIENTOS: Existen variados tratamientos para alargar el tiempo antes de la eyaculación.
Técnicas de Presión : Consiste en que la misma persona o su pareja aprieta con cuidado pero firmemente el pene (justo debajo de su cabeza o en la base) para impedir el orgasmo inmediato. La presión hace que al apretar se retrasa la eyaculación si se realiza varias veces antes que tenga lugar el coito.

C.- Eyaculación tardía

Es el caso en que el hombre raras veces consigue tener un orgasmo a pesar de tener una buena estimulación sexual, o bien, necesita de mucho tiempo de constante estimulación para que se produzca el orgasmo.
Todas las disfunciones sexuales tienen algo en común, lo principal es que están relacionadas con la conducta sexual.
Con frecuencia a las parejas les da vergüenza hablar del tema y sienten que son los únicos que padecen estor trastornos, también esta la falta de información con respecto a los tratamientos y donde se pueden tratar estas disfunciones, también la sociedad juega un papel muy importante de comunicación pues no se ve con buenos ojos que las personas hablen de esto y se les puede catalogar de enfermos psicológicos, además las expectativas sociales sobre el desempeño sexual del hombre y de la mujer son poco realistas y muy exigentes.

El sueño y la conducta

Relación general entre el sueño y la conducta

El sueño es un proceso fisiológico necesario, durante el cual el sujeto no está fácilmente en contacto con el entorno, a nivel consciente. Dentro de este concepto destaca, por su importancia, la frase proceso fisiológico necesario. Un sueño adecuado desempeña un papel crítico en el desarrollo precoz del cerebro, en el aprendizaje y en la consolidación de la memoria, y, por otro lado, los trastornos del sueño se relacionan en forma directa con problemas conductuales y pobre regulación emocional (Journal Psyc Res 54 (2003) 587-597).

La fragmentación del sueño está determinada por despertares frecuentes durante la noche, lo que determina una alteración de la arquitectura del sueño y una disminución del rendimiento al día siguiente; las funciones que exigen concentración y destreza son las más afectadas por los trastornos del sueño. Los padres de los niños malos para dormir refieren una incidencia de trastornos conductuales significativamente mayor que en los niños sin trastornos del sueño, lo que significa que transfieren la hiperactividad nocturna al día y la hiperactividad diurna a la noche (Pediatr Clin N Am 51 2004; 187-202).

En un estudio en que se realizó una encuesta sobre trastornos del sueño a los padres de un grupo de niños hiperactivos, 70% de los padres contestaron que sus hijos tenían trastornos del tipo de hiperactividad, falta de atención, agresividad, rabietas, temperamento difícil, síntomas ansiosos o depresivos, o trastornos de conducta. Cuando a estos mismos niños se les efectuó una polisomnografía, que es el gold standard para el estudio objetivo de los trastornos del sueño, se confirmó la presencia de dichos trastornos en 20% de los niños. Esto quiere decir que los padres relacionan la hiperactividad diurna y nocturna con mayor frecuencia que lo que se demuestra en forma objetiva, pero, aun así, la prevalencia de trastornos del sueño en este grupo es el doble de lo habitual.

Se ha demostrado que la hiperactividad y los trastornos conductuales se relacionan con la hipersomnia diurna; es decir, los niños que muestran somnolencia durante el día presentan también hiperactividad y trastornos conductuales: 36% de los niños con dificultad para dormir tienen trastornos conductuales significativos y la prevalencia de los trastornos del sueño en niños con síndrome de déficit de atención con hiperactividad (SDAH) alcanza a 50%. Además, la ansiedad y los síntomas depresivos se relacionan con trastornos del sueño, especialmente insomnio de conciliación; por lo tanto, cuando un niño tiene insomnio de conciliación se debe pensar que puede tener síntomas ansiosos o depresivos (Eur Chid Adolesc Psychiatry 2001;10:1-9).

Entre de los trastornos del sueño, el exponente máximo es el síndrome de apnea o hipopnea obstructiva del sueño, que se presenta en niños respiradores bucales, que tienen hipertrofia amigdaliana y adenoidea, roncan en la noche y hacen apneas, lo que conduce a una hipoxemia crónica que, a su vez, se asocia con trastornos neurocognitivos. Lo anterior se ve con frecuencia en los escolares y afecta principalmente la capacidad para efectuar tareas complejas y la función ejecutiva. En un experimento que consistió en someter a un grupo de ratas a hipoxia durante dos semanas, para después observar su comportamiento en un laberinto que se les había enseñado previamente, se observó que el proceso de aprendizaje era mucho más lento que antes de la exposición a la hipoxia. En otro estudio, esta vez en niños, se encontró una disminución significativa en la escala de inteligencia para niños, de Wechsler, revisada (WISC-R) en el grupo de portadores de apnea obstructiva grave del sueño, en comparación con el grupo control.

Entre las posibles causas de fragmentación del sueño (Fig. 1) están las patologías del sueño, la ansiedad, la depresión y la morbilidad pediátrica, por ejemplo, la hipertrofia adenoidea y amigdaliana. Esta fragmentación causa hipersomnia diurna, la cual se manifiesta clínicamente como hiperactividad, agresividad, irritabilidad, trastorno cognitivo, cefalea matinal y trastorno del crecimiento.
Causas y consecuencias de la fragmentación del sueño

Fisiología del sueño

El sueño cicla entre etapas REM y no REM. En las etapas no REM, que son cuatro, el sueño se profundiza y se hace más lento, y, en general, es lento y muy reparador; la frecuencia cardíaca y respiratoria, la presión arterial y el tono muscular permanecen constantes y se mantiene el control de la temperatura. La función del sueño no REM es restituir la estructura proteica neuronal, aumentar la producción de factores neuroendocrinos, cuyo máximo exponente es la hormona de crecimiento, y la de neurotransmisores y factores inmunológicos. El sueño REM, en cambio, es activo: las frecuencias cardíaca y respiratoria son irregulares, la presión arterial es variable y el tono muscular disminuye. El consumo de oxígeno aumenta y el individuo se hace poiquilotermo, de modo que se enfría, porque ajusta su temperatura a la del ambiente. Hay mucha actividad cerebral y aparecen los sueños. Esta etapa tiene un papel fundamental en el aprendizaje y la memoria, la cual se consolida durante el sueño no REM. Las etapas REM y no REM se intercalan, y hay cuatro o cinco ciclos durante las 8 ó 9 horas de descanso nocturno. El típico histograma del sueño en un adulto joven (Fig. 2) es diferente en los niños.

Figura 2. Histograma de los ciclos de sueño de un adulto joven. Las etapas del sueño se grafican contra el tiempo transcurrido en una noche completa.

El ciclo sueño-vigilia comienza a organizarse al mes de vida y a los tres meses ya está bien organizado. Entre el mes y los tres meses de vida, los niños duermen 15 horas diarias en promedio, cifra que se reduce a 13,5 horas entre los 12 y los 18 meses; 13 horas a los 2 años; y 12 horas a los 3 años, es decir, duermen una o dos siestas en el día y tienen un sueño nocturno largo. Entre los 5 y 6 años el sueño debe ser monofásico; por lo tanto, a esta edad no deben hacer siestas, pero deben dormir 10 horas en la noche. Se debe recomendar a los padres que los niños se acuesten a las 21:00 horas para que se puedan levantar a las 7:00 y estar atentos, concentrados y funcionar adecuadamente. Los adolescentes duermen 8 a 9 horas en promedio.

Todos los trastornos del sueño pueden influir en la conducta si son graves, pero en esta ocasión se analizará cinco de ellos (Fig. 3): síndrome de piernas inquietas, síndrome de apnea/hipopnea obstructiva del sueño, insomnio, narcolepsia y pesadillas. Estas últimas se consideran como indicador de un problema conductual asociado con un trastorno ansioso; en cambio, las cuatro primeras entidades se catalogan entre las disomnias, es decir, alteraciones en la cantidad de sueño, de naturaleza intrínseca. También es muy importante la higiene inadecuada del sueño, la que se clasifica como una disomnia de origen extrínseco.

Trastornos del inicio y mantención del sueño: insomnio

El insomnio en lactantes y preescolares es un motivo de consulta muy frecuente. Se define como la incapacidad para iniciar o mantener el sueño, asociada con despertares frecuentes frente a cualquier estímulo. La causa más frecuente son las expectativas inadecuadas por parte de los padres, quienes han establecido en forma incorrecta los límites del sueño nocturno y durante el día. A esta edad, las patologías como cardiopatías, asma, nefropatías crónicas, son raras como causa de insomnio.

La fisiopatología del insomnio en los niños pequeños se desencadena por la falta de hábitos en la familia, la que altera la estructura del sueño. El niño se resiste a dormir y, como la madre no sabe cómo conseguir que duerma, surge ansiedad en relación con el inicio del sueño, la que se traduce en insomnio, hipersomnia diurna (de débito), inquietud e irritabilidad durante el día. Todo lo anterior aumenta la ansiedad familiar y establece un círculo vicioso. El insomnio a esta edad puede reflejar una disfunción familiar grave o bien puede deberse a que el niño asiste a una sala cuna donde lo hacen dormir en exceso durante el día, lo que desfasa el inicio del sueño nocturno. La madre espera que se quede dormido después de la comida, pero el niño no tiene sueño, porque ha dormido durante el día. Esta alteración determina que los niños sean irritables, hiperactivos, demandantes, impulsivos, sin límites ni normas que los contengan y oposicionistas en el momento de acostarse.

En el manejo de este problema es muy importante educar a los padres en la higiene del sueño, la que se debe aplicar desde el período de lactante y que tiene por objeto lograr que el niño aprenda a dormirse, calmarse en caso de despertar y volver a dormirse, prácticamente sin ayuda de los padres. Para conseguirlo, no se debe mover al niño, cantarle ni tomarlo en brazos para hacerlo dormir. Después de tomar su leche, se le debe mudar, dejar en la cuna y esperar que se tranquilice solo. No se debe despertar al niño ni jugar con él cuando esté a punto de dormirse, porque eso le hará volver al estado de vigilia con la consiguiente dificultad para volver a conciliar el sueño.

Es importante generar un ambiente de sueño: bajar las luces, apagar el televisor y la radio, y bañar al niño antes de acostarlo, porque un baño tibio, de corta duración, lo relaja y le induce el sueño. Se puede usar un pañal o un peluche para que lo acompañe a dormir. También se recomienda la luminoterapia, que consiste en mantener el ambiente muy iluminado en el día, ojalá con luz solar, y oscuro en la noche, para que se marque claramente en el ciclo circadiano la diferencia entre el sueño y la vigilia. Se debe prohibir que el televisor esté en el dormitorio de los niños. Todo esto se debe enseñar a los padres en el control del niño sano.

El insomnio en el adolescente tiene otras causas. El desarrollo puberal se relaciona con un aumento de la hipersomnia diurna, porque los adolescentes necesitan más horas de sueño para poder mantener los niveles de alerta que tenían en la etapa prepuberal. Este hecho es consecuencia del retraso del ciclo del sueño, debido a que los adolescentes se preparan para dormir mucho más tarde de lo ideal, lo que les hace estar hipersomnes durante el día. Por este motivo, en algunos colegios secundarios de los Estados Unidos, la hora de ingreso de los adolescentes es más tarde, para respetar el sueño de fase retardada propio de esta edad. En los adolescentes, el insomnio se suele presentar en jóvenes de personalidad ansiosa u obsesiva, y se asocia con pensamientos inquietantes y preocupaciones a la hora de acostarse. También se puede deber a que son roncadores o a alguna patología del sueño.

En cuanto al manejo, se recomienda conversar el aspecto conductual con los adolescentes más difíciles y revisar junto con ellos sus horarios de estudio, recreación y sueño para llegar a un acuerdo, en que el adolescente se comprometa a levantarse, estudiar, ver la televisión y acostarse en determinados horarios claramente establecidos, de modo que disponga de 8 a 10 horas para dormir y así pueda funcionar bien durante el día. Se le debe enseñar a llevar una bitácora de sus actividades para poder hacer los ajustes necesarios. En caso de sospecha de alguna patología, se puede realizar una polisomnografía. También se puede utilizar la luminoterapia en el día y existe la opción del tratamiento con melatonina durante la noche, por tres meses.

Trastornos por exceso de sueño: narcolepsia

La narcolepsia es una disomnia cuyos síntomas duran toda la vida y que afecta a entre 0,06% y 0,1% de la población. Esta patología comienza entre los 10 y los 20 años de edad y aunque su prevalencia es baja, es devastadora; si no se realiza el diagnóstico correcto, el niño puede desarrollar depresión. Se caracteriza por la tétrada siguiente: (a) ataques de sueño: se presentan en 77% de los casos y se manifiestan por persistencia de las siestas después de los cuatro años, conducta hiperactiva, pobre expresión y concentración, y deterioro en el rendimiento y el aprendizaje; (b) parálisis del sueño: en 50% de los casos, aparece durante la transición entre vigilia y sueño, o entre sueño lento y sueño REM; (c) alucinaciones hipnagógicas: 50%; (d) cataplejia: 33%; se manifiesta por caídas bruscas al suelo ante un estímulo, lo que genera dificultades en la actividad deportiva y en la relación con los demás. A estos niños se les suele catalogar como epilépticos, porque al tocarlos o reírse se desploman, duermen durante todo el día y tienen alucinaciones.

Se debe investigar la presencia de antecedentes familiares de narcolepsia, porque la historia familiar positiva aumenta la probabilidad de presentar este cuadro. Se plantea que tiene una herencia de tipo autosómico dominante, con baja penetrancia y expresividad variable, poligénica, asociada con el haplotipo HLA DQw6. Se ha demostrado la presencia de una anomalía en la interacción colinérgica-dopaminérgica (J Pediatr Neurol 2004; 2(2):65-71). En el laboratorio, este trastorno se evalúa principalmente mediante el Test de Latencias Múltiples, que consiste en que el individuo haga cuatro siestas de 20 minutos de duración, separadas entre sí por dos horas. El comienzo precoz del sueño o la presencia de sueño REM durante esos 20 minutos de siesta diurna permiten hacer el diagnóstico de narcolepsia, porque esta fase se inicia generalmente a los 90 minutos de iniciado el sueño. La polisomnografía permite descartar otras patología

La hipersomnolencia se trata con metilfenidato (5-60 mg/día) o dextroanfetamina (2,5-40 mg/día), es decir, psicoestimulantes; la cataplejia se trata con clomipramina (25-100 mg/día) o fluoxetina (20-60 mg/día). Además, se recomienda que el individuo duerma siesta y realice actividades deportivas, y se debe mantener un apoyo psicológico permanente, por el trastorno depresivo y ansioso relacionado con su enfermedad.
Apnea/hipopnea obstructiva del sueño Es el gran exponente de la patología del sueño en el escolar. Osler, en 1880, describió que los niños que roncaban y presentaban pausas en la noche tenían una mirada estúpida y eran lentos para responder preguntas, o sea, la influencia de este problema sobre el desarrollo neurocognitivo le resultó llamativa. Posteriormente, en 1970, Guilleminault, gran investigador del estudio del sueño, fue uno de los primeros en comunicar el síndrome apnea/hipopnea obstructiva del sueño (SAHOS) en los niños.

El SAHOS se define como la ausencia de flujo de aire en la nariz y la boca, como consecuencia de una obstrucción faríngea, durante 10 segundos o más, con persistencia de movimientos toraco-abdominales. Por lo general, se inicia después de los dos años de vida y la prevalencia oscila entre 2% y 5% de la población pediátrica (Am J Respir Crit Care Med 2002; 165:1217-39). Su causa principal es la hipertrofia amigdaliana o adenoidea. Otras etiologías son: malformaciones óseas de la vía aérea superior; retrognatia; prognatismo; infiltración del tejido blando; lesiones neurológicas que afectan la musculatura faríngea; incoordinación de la vía aérea; y el síndrome de Down, que se asocia en forma significativa con apnea obstructiva del sueño.

El ronquido es el síntoma más evidente (30%) y, por lo general, es muy fuerte. Durante los períodos de obstrucción se interrumpe el ronquido y puede haber cianosis y bradicardia asociadas. Se presenta predominantemente durante el sueño REM, debido a la hipotonía que se presenta en esta etapa, y hay frecuentes episodios de despertar para aliviar la apnea mediante mejoría del tono muscular faríngeo, con lo que se logra ventilar en forma adecuada. El sueño es muy fragmentado debido a estos microdespertares.

Estos niños tienen un dormir inquieto, mojan la almohada con saliva y adoptan posturas extrañas para dormir, como la hiperextensión del cuello, para facilitar el paso de aire por la vía aérea. Además, presentan sudoración profusa o enuresis durante la noche, tienen una facies característica (adenoidea) y son respiradores bucales. Su despertar es confuso, son irritables y presentan cefalea matinal y somnolencia diurna excesiva. En los casos prolongados y graves puede haber disminución del apetito, problemas de crecimiento, trastornos de conducta (irritabilidad, hiperactividad, agresividad) y trastornos del rendimiento escolar. La hipoxemia crónica, además del trastorno cognitivo, puede llevar a hipertensión arterial, cor pulmonale y arritmias cardíacas. En un artículo publicado en 2004 se describe que los roncadores nocturnos sin apnea tendrían con mayor frecuencia hiperactividad y ansiedad (Pediatrics 2004 Jul;114(1):44-9). El síntoma de ronquido es muy importante y se debe preguntar en forma dirigida.

Para establecer el diagnóstico, es fundamental la polisomnografía. Se registra (Fig. 4) el electroencefalograma, electrocardiograma, ronquido, flujo aéreo nasal, movimientos de tórax y abdominales, la saturación de oxígeno y la frecuencia cardíaca, que son los parámetros que se registran durante la noche. Estos niños dejan de ventilar por la nariz, siguen con movimientos respiratorios y hacen una obstrucción, desaturando, por ejemplo, hasta 82%, y después de la apnea tienen un microdespertar, de modo que su sueño es muy poco reparador.

Figura 4. Polisomnografía en paciente con SAHOS.

El tratamiento depende de la patología causal y mejora la conducta y el aprendizaje a corto plazo; puede haber problemas de aprendizaje a largo plazo, los que se puede solucionar con apoyo psicopedagógico. Estudios en modelo de ratas demostrarían que la hipoxia causa pérdida de vías dopaminérgicas y daño en la corteza prefrontal, pero la plasticidad neuronal de los niños puede permitirles crear circuitos nuevos, por lo que el tratamiento es muy importante.
Síndrome de piernas inquietas Esta disomnia es poco conocida o diagnosticada en los niños, pero existe, igual que en los adultos. Los pacientes sienten el impulso de mover las piernas, acompañado de sensación de malestar en ellas; este impulso empeora durante los períodos de inactividad y la sensación de malestar se alivia al mover las piernas o caminar, y empeora en la noche. Existen antecedentes familiares en 70% de los casos, porque el trastorno tiene un patrón de herencia autosómico dominante, con penetrancia relativamente alta. Se piensa que se trataría de un subgrupo genéticamente determinado, ubicado en el cromosoma 12, que se detectó como marcador en varios grupos familiares y se relacionaría con una alteración de la vía dopaminérgica, muy asociada con la hiperactividad y el déficit atencional (Arch Neurol 2005. Apr;62(4):591-6).

Los padres lo reconocen fácilmente; dicen que sus hijos tienen piernas inquietas, que son hiperactivos, que no dejan los pies tranquilos y que les duelen las piernas en las noches, y suelen relacionarlo con el crecimiento. En 80% de los casos, los niveles de ferritina sérica son bajos (<50 ug/L) y hay que tratarlos. Los niños con este síndrome tienen mayor prevalencia de déficit atencional y, a su vez, los niños con déficit atencional presentan mayor prevalencia de piernas inquietas. En 25% de los casos se encuentra en la polisomnografía que los niños con piernas inquietas y déficit atencional tienen más microdespertares durante la noche que los niños que tienen sólo déficit atencional. La polisomnografía (Fig. 5) y la electromiografía de extremidades inferiores, se realizan mediante electrodos de superficie para observar la actividad muscular. Se puede ver que cuando el niño mueve las piernas hay un microdespertar, de modo que en este trastorno también se fragmenta el sueño, igual que en la apnea del sueño.

Por lo tanto, cuando un niño presenta síntomas de hiperactividad, falta de atención, irritabilidad y dolores de crecimiento, se debe considerar el síndrome de piernas inquietas. El tratamiento se realiza con agonistas dopaminérgicos (pramiprexole), hierro y benzodiazepinas, y se obtiene una respuesta moderadamente buena, por lo cual es importante realizar el diagnóstico.

Figura 5. Polisomnografía y electromiografía en síndrome de piernas inquietas.

Pesadillas

Las parasomnias son episodios físicos indeseables que tienen lugar durante el sueño y que toman la forma de sucesos autonómicos con diversos grados de despertar; son trastornos específicos, diagnosticables y, muchas veces, tratables. Entre las parasomnias asociadas con el sueño REM, las que tienen importancia en los niños son las pesadillas, también llamadas episodios de ansiedad onírica, que son sueños aterrorizadores, acompañados de actividad autónoma y despertar; éste, habitualmente, es completo, con recuerdo del contenido del sueño; por lo tanto, se produce una fragmentación del sueño y éste es poco reparador. Las pesadillas se precipitan debido a episodios atemorizadores ocurridos durante la vida diurna. Es normal que los niños en edad preescolar y escolares pequeños (3 a 6 años de edad) tengan pesadillas, pero, si éstas se tornan reiterativas y periódicas, se les debe dar importancia, no sólo porque alteran la estructura normal del sueño y su calidad reparadora, sino porque, además, pueden reflejar alguna vivencia traumática y, por lo tanto, se debe considerar la posibilidad de un trastorno ansioso diurno que genere las pesadillas.